КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ: багато поперечно-смугастих м’язів (усі скелетні), знаходяться всередині обмеженого простору, сформованого кістками, фасціями та іншими структурами. КС – це стан, при якому зростання підфасціального тиску в закритому кістково-фіброзному просторі зменшує перфузію тканин до рівня, нижчого за життєво-необхідний, і призводить до ішемії та некрозу м’язів.
Термін «перфузія» (лат. «омивання») в межах фізіології – кровообіг в цілому. Наприклад: перфузія артеріальною кров’ю забезпечує транспорт кисню та поживних речовин в клітину, а продукти метаболізму видаляються венозним відтоком.
Простіше кажучи, всі скелетні м’язи знаходяться в таких собі капсулах. За рахунок зупинки кровопостачання в кінцівку після правильного (повна оклюзія магістральних кровоносних судин) накладання турнікету, м’які тканини через певний час, коли в клітинах вичерпується «аварійний запас» кисню, починають відчувати тканинну гіпоксію. Внаслідок цього, поступово, це призводить до набухання клітин м’язів, які обмежені капсулою, що ще більше посилює гіпоксичний стан тканин. Набухання клітин, призводить до їх руйнування.
Руйнування вивільнює певні речовини, які сприяють розвитку міжклітинного інтерстиціального набряку, що в свою чергу – підвищує внутрішньотканинний тиск. Що ще більше поглиблює гіпоксію. В результаті, при тривалому порушенні мікроциркуляції та ішемії у м’язах настають незворотні зміни, результатом чого є некроз і наступний фіброз. Відбувається рубцево-жирове переродження м’язової та нервової тканини. Толерантність м’язів до теплової ішемії складає 6 годин. Периферичних нервів – 8 годин.
Через 6-8 годин, декомпенсована ішемія тканин стає незворотньою. Але, вищезгадані процеси можуть пришвидшитись. Чинником цього можуть бути травматичні фактори, які викликають набряк м’язової тканини: циркулярні опіки, переломи кісток верхніх та нижніх кінцівок – особливо при вогнепальному пораненні. В цьому випадку має місце високоенергетичний вплив. Додаткову травматизацію спричиняють багаточисленні уламки кісток, які отримавши імпульс і певну швидкість, самі стають вторинним ушкоджувальним елементом. Знаходження пораненого в стані шоку також пришвидшує розвиток компартмент-синдрому.
Щодо теми кровоспинних турнікетів, неефективно накладений турнікет є також чинником пришвидшення початку компартмент-синдрому: венозний відтік перекритий, а артеріальне надходження крові – триває.
КС не розвивається одразу. Визначити початок розвитку компартмент-синдрому в не госпітальних умовах – неможливо. Припустити на основі ретельно зібраного анамнезу, певної діагностики – можливо. Через декілька годин.
СИНДРОМ ТРИВАЛОГО СТИСНЕННЯ або КОМПРЕСІЙНО-РОЗДАВЛЕНА ТРАВМА, або CRASH (краш)-СИНДРОМ:
специфічний різновид травми, пов’язаної з тривалим масивним стисненням м’яких тканин або магістральних кровоносних судин кінцівок. Зустрічається в 20-30% випадків при аварійному руйнуванні будівль, стихійних лихах. У випадку війни в Україні, це артилерійські та ракетні обстріли, авіаційне бомбардування. Тобто зруйнували будівлю, в якій знаходились люди. Їх позавалювало плитами, уламками. Комусь плитою притисло нижню кінцівку чи дві. Або руку/руки. Застиснення нижніх кінцівок більш небезпечне за рахунок суттєвої маси м’язів, які розтрощуються.
Результатом тривалого стиснення кінцівки є виникнення ішемії всій кінцівки або її сегмента разом з венозним застоєм. Також, травмуються нервові стовбури. Поєднання артеріальної недостатності та венозного застою посилює важкість ішемії кінцівки.
Після звільнення від чинників тиску та відновлення кровоплину в тканинах, виникає цілий каскад патофізіологічних реакцій, які об’єднує загальний термін «реперфузійний синдром». Цей синдром в найближчі години обумовлює виникнення такого явища, як травматична токсемія, що розвивається внаслідок попадання в кров’яне русло продуктів розпаду (кислі продукти анаеробного обміну) пошкоджених клітин. В кров надходять калій, фосфор, міоглобін, поліпептиди, тканинні ферменти. Виникає токсичне ураження внутрішніх органів. В першу чергу – легень, з утворенням гострої дихальної недостатності.
З ішемізованих тканин вимиваються недоокислені продукти анаеробного обміну (молочна кислота та ін.), що викликає виражений молочнокислий ацидоз. Найбільш небезпечне вимивання з ішемізованих скелетних м’язів великої кількості білка міоглобіна – він закупорює ниркові канальця. Окрім цього він здійснює токсичний вплив на епітелій канальців, що у сукупності призводить до гострої ниркової недостатності.
Також плазмовтрата внаслідок масивного набряку пошкоджених та сильно стиснутих тканин, викликає гостру гіповолемію з гемоконцентрацією – збільшенням кількості еритроцитів в крові. ОЦК зменшується на 20-40% і більше. Це супроводжується клінікою шоку, що ще більше погіршує функцію нирок.
До того небезпека виникнення ДВС-синдрому та больове подразнення, яке призводить до порушення процесів збудження та гальмування в центральній нервовій системі.
Так от перше, що починає прогресувати під безпосередньо кільцем турнікету, це процеси, наслідок яких – краш-синдром. У випадку накладання турнікету згідно твердження «до упору і ще півоберт», відбувається саме розчавлення м’язової тканини. Тобто краш-синдром з’являється одразу.
Звісно площа ураження тканини відносно мала. Але, не має повної залежності тяжкості порушення функцій життєво важливих органів від масштабу та тривалості стиснення тканин. Навіть краш-синдром легкого ступіню (їх три) може при несвоєчасній або неадекватній лікарській допомозі призвести до анурії чи інших смертельно-небезпечних ускладнень.
З іншої сторони, наслідки краш-синдрому можуть не розвинутись коли кінцівка знаходиться стиснутою і 2-3 доби. З причини відсутності відновлення кровопостачання в некротизовані тканини. Тому доречі, при звільненні людей із завалів, на притиснуті кінцівки, перед тим як їх звільнити, накладаются турнікети.
ТУРНІКЕТНИЙ СИНДРОМ поєднує в собі наслідки і краш-синдрому, і компартмент-синдрому. Але на мій погляд, коректно акцент зробити все-такі на краш-синдромі як першому, що починає розвиватися під кільцем накладеного турнікету.
