Втрати, медицина на полі бою та уроки України - загрози, логістика та інновації

Автор: Перун

Оригінальне відео було опубліковане 1 жовтня 2023 року

Навіть у майже ідеальних умовах, таких як сучасна повністю обладнана лікарня з великою кількістю персоналу та ресурсів, догляд за пацієнтами з потенційно небезпечними для життя пораненнями рідко буває простим. І само собою зрозуміло, що більшість полів битв не є ідеальними клінічними умовами. Протягом багатьох років більшість країн розбудовували системи військової медицини, покликані рятувати життя поранених на полі бою чи поза ним. Але сувора реальність конвенційного збройного конфлікту в Україні, де на полі бою домінує артилерія, високоточна зброя і мінні поля, поставила перед російською і українською системами військової медицини величезні виклики. Там медики, лікарі і хірурги змушені щодня боротися з часто значними і складними травмами, яких може завдати сучасна зброя, часто працюючи в умовах значних обмежень, починаючи від нестачі обладнання і закінчуючи блокованими лініями постачання, а також часто небезпечними і суворими умовами роботи. І тому сьогодні я хотів би нарешті поговорити про виклики перед військовою медициною в Україні, про те, що ті, хто там працює, дізналися про загрози та проблеми на українському полі бою, і про те, які уроки та застереження інші країни можуть винести з українських викликів, зусиль та інновацій.

Для цього я почну з невеликого екскурсу в історію, розглянувши медицину на полі бою, травми і поранення. Потім я звернуся до України, починаючи з деяких попередніх спостережень щодо очевидних факторів і причин втрат і поранень, а потім розгляну деякі серйозні виклики, з якими стикається система української військової медицини, і які можливості та обладнання можуть бути доступні, щоб хоча б частково полегшити деякі з цих викликів і потенційно врятувати життя. У заключній частині презентації ми зменшимо масштаб і розглянемо деякі потенційні уроки для інших країн, особливо для тих, хто запитує, що може бути пов'язано з великомасштабною конвенційною війною проти рівного або майже рівного супротивника. Ми завершимо розмову на дуже важливій, на мою думку, ноті - поговоримо про виклики довгострокової реабілітації і підтримки, а також про те, як війни можуть залишати довготривалі шрами на людях і суспільствах через роки чи навіть десятиліття після того, як замовкнуть гармати.

Це підводить мене до двох застережень, які я хочу зробити наперед: перше - це те, що я не є медичним експертом, і, як і в юриспруденції, інженерії чи багатьох інших професіях, я розумію, що це одна з тих сфер, де нефахівці, як правило, повинні бути дуже обережними у своїх висловлюваннях на дану тему. Як наслідок, я буду дуже сильно покладатися на ряд джерел [...]. Однак є одне джерело, на яке я хочу звернути особливу увагу: «Глобальна група хірургічної та медичної підтримки» (Global Surgical and Medical Support Group) - це американська неприбуткова організація, яка складається переважно з медичних працівників, більшість з яких є ветеранами збройних сил США, що надають медичну допомогу і проводять тренінги в зонах конфліктів і в суворих умовах. Команди GSMSG працювали в Іраку, по всій Америці під час епідемії ковіду, а в Україні вони працюють з квітня 2022 року. У серпні вони опублікували дані та спостереження, що стосуються війни в Україні, тож у деяких питаннях цей епізод значною мірою спирається на їхні висновки. Саме тому цей епізод буде зосереджений насамперед на Україні, а не на росії, тому що, хоча у мене є багато жахливих окремих свідчень, я не маю багато достовірних даних про російську військову медицину. [...] Інше застереження пов'язане з тим, як ми говоримо на такі теми. Я звик вивчати і говорити про війну на рівні загальної картини. Я думаю, що така перспектива може бути дуже корисною, але вона також може здаватися дуже холодною. Я намагатимусь бути обережним у тому, як я говорю про це сьогодні, але я дуже добре розумію, що це тема, яка може бути дуже болючою або близькою для деяких слухачів. Я висвітлюю її, тому що вважаю важливим говорити про це на макрорівні. Але, будь ласка, якщо ви вважаєте, що це відео не для вас, подумайте про те, щоб пропустити його.

Разом з тим, я хочу додати трохи історії, щоб дати контекст тому, що ми зараз бачимо в Україні. Бути солдатом на полі бою ніколи не було абсолютно безпечною професією. Скільки б століть не минуло, людське тіло залишається в основному людським тілом. І хоча зброя, яку ми бачили на полі бою, з часом змінилася, неважливо, чи ви говорите про меч, чи про шрапнель, людське тіло не має тенденції реагувати особливо добре на будь-що з цього. Захисні технології завжди намагалися йти в ногу з часом, чи то даючи людині шматок дерева в якості щита, чи саджаючи її у важкоброньовану машину із комплексом активного захисту. Але вони ніколи не були безвідмовними чи невразливими. І хоча рівень втрат з часом то зростав, то зменшувався, солдати гинуть і отримують поранення на полях битв - це просто історична константа. Проте те, як армії вирішують проблему цих втрат, дуже різниться - як в різних суспільствах, так і з року в рік. Деякі з них, по суті, вирішали залишити поранених напризволяще, в той час як інші вирішили запровадити іноді досить складні системи медичної допомоги. Ми маємо докази того, що суспільства тисячі років тому створили системи військової медицини. А у випадку з римськими солдатами, зображення військової медицини були настільки важливими, що навіть потрапили на колону Траяна.

Римляни впроваджували системи гігієни, наприклад, облаштовували туалети у своїх військових таборах, бо інакше виходило, що скидання купи людських фекалій у питну воду навколо табору - це чудовий спосіб знищити армію за короткий час. Імперські легіони часто мали постійний медичний персонал, починаючи від відносно старших [медичних] офіцерів і закінчуючи молодшими посадами, такими як капсарії, перев'язувальники ран. У світі, який не знав сучасних антибіотиків, ви можете собі уявити, що швидке очищення та перев'язка ран цінувалися дуже високо. Якби ви були римським солдатом і були поранені, ви могли б бути впевнені, що існувала система, призначена для того, щоб забрати вас з поля бою, стабілізувати вас, а потім транспортувати до спеціального військового шпиталю, де ви могли б отримати подальшу допомогу.

Римляни були не єдиною силою в історії, яка докладала таких зусиль для мінімізації та лікування втрат. Але я згадую про це, щоб проілюструвати деякі зусилля, які можуть бути докладені, і чому армії можуть вирішити це зробити. З одного боку, є простий гуманізм, бажання врятувати життя іншої людини. Але є також низка інших, більш утилітарних міркувань. Підготовлені військовослужбовці є цінним товаром, тому якщо ви можете відновити їх після поранення, це краще, ніж втратити їх назавжди. Медичне обслуговування також може впливати на набір і утримання особового складу. Якісна безкоштовна медична допомога, швидше за все, приваблює людей, а холера не дуже добре виглядає в оголошеннях про набір. Крім того, якщо ви просите людей діяти сміливо і потенційно наражати своє тіло на небезпеку, вони, ймовірно, зроблять це, якщо не будуть боятися того, що може статися з ними в разі поранення. Іншими словами, існує багато військової логіки у створенні ефективних систем догляду за пораненими. З огляду на тогочасні технології, римляни робили це відносно добре. Але це не означає, що кожна армія робила це добре. Перенесімося на майже два тисячоліття вперед, у 19 століття, і ви знайдете безліч прикладів конфліктів зі значними втратами, де стандарти доступної військової медицини були, скажімо так, суперечливими. У Китаї під час повстання тайпінів загинули мільйони людей. Під час Громадянської війни в США, незважаючи на 2000 років технологічного прогресу, економічного зростання і розширення інфраструктури, хвороби у відсотковому відношенні були приблизно такими ж вбивцями, як і за часів Римської імперії. А у Великій Британії робота таких людей, як Флоренс Найтінгейл, перетворила жахливий рівень медичного обслуговування під час Кримської війни на щось на кшталт національного скандалу.

Те, що ви бачите на екрані, - це візуальне зображення тогочасних причин смерті британських солдатів під час Кримської війни. Кожен сегмент відповідає місяцю, а кольорове кодування - причині смерті. Це війна, яка подарувала нам такі речі, як «атака легкої бригади», тож можна було б очікувати, що втрати в бою будуть основним фактором, що впливає на кількість загиблих. Але військовослужбовці, які померли від поранень - це, власне, той маленький червоний сегмент. А от масивні сині сегменти - це смерті від хвороб, яким можна запобігти або які можна вилікувати. Переповненість військових шпиталів була високою, стандарти гігієни - жахливими, і не дивно, що це призводило до смертей. Зменшення смертності з часом, яке ви бачите на цьому графіку, в цілому відповідає низці реформ і поліпшень, які були зроблені в сфері шпитальної допомоги. Ви можете сказати, що це гарний історичний приклад того, як дані використовуються для обґрунтування продовження реформ. І це свідчить про одну з двох основних змін, які ми спостерігали у військовій медицині у 20-му і 21-му століттях. І першою з них був кінець хвороб як найбільшого вбивці військ, коли вони йшли на війну. Адже протягом більшої частини людської історії набагато більше солдатів гинуло від хвороб, ніж від ворожих дій. Час від часу в інтернеті можна побачити дебати про те, якою може бути найсмертоносніша зброя в історії людства, і зазвичай на цю роль претендують такі речі, як спис. Але якби я запропонував кілька номінацій, то це були б щури, воші, блохи, комарі та нездатність багатьох історичних полководців зрозуміти, що «Не гадь там, де їси» - це не просто ідіома, а інструкція про те, як не втратити половину своєї армії через дизентерію та холеру. Добре відомо, що багато австралійців мають майже патологічну ненависть до комарів. Дехто навіть стверджує, що наша ненависть до них є ірраціональною. Але на це я відповім, що ці виродки брали участь у незліченних війнах протягом всієї історії людства, без розбору вбиваючи мільйони солдатів і некомбатантів. І, наскільки мені відомо, вони ніколи не підписували жодного довбаного мирного договору.

Але в 20-му столітті це тривале історичне домінування хвороб як основної причини військової смертності нарешті почало змінюватися на протилежне.

На графіку ви бачите дані про загибель американських військовослужбовців в окремих великих конфліктах, розділені на дві категорії: смерті, пов'язані з бойовими діями, та інші смерті. У мексикансько-американській війні 1846-1848 років 1 733 американських військовослужбовців загинули в бою, тим часом понад 11 000 померли від хвороб. У Громадянській війні в США проти піхоти, яка розпочала війну, маршируючи щільними шеренгами, використовували нарізну вогнепальну зброю та вдосконалену артилерію. І все ж понад 60% смертей солдатів Союзу все ще не були пов'язані з боєм - знову ж таки, в переважній більшості через хвороби. Для американської армії переломним моментом, коли смертність в бою стала вищою, стала Друга світова війна. Це був момент, коли ви, нарешті, мали більше шансів бути вбитими німцями чи японцями, ніж мікроорганізмами. Частково це було пов'язано з тим, що технології та практики почали випереджати старого ворога людства. Люди розробляли все більш смертоносну зброю, щоб завдати один одному шкоди, але вони також полювали на мікроорганізми, а бактеріям ставало непереливки, коли справа доходила до виконання науково-дослідницьких програм. Інновацій було багато, але пеніцилін, мабуть, найвідоміша з них. Війська мали доступ до цілої низки інновацій у військово-польовій медицині, але доступ до нового, ефективного і широкодоступного антибіотика був, мабуть, одним з найбільш значущих. І інновації продовжували надходити. Під час війни у В'єтнамі, згідно з офіційною статистикою, кількість захворювань і травм знизилася до однозначного відсотка від загальної кількості причин загибелі американців. Слід сказати, що це дуже відрізняється від історичного досвіду розгортання армій західного типу в тропічному кліматі більш-менш до цього моменту. І інновації не лише змінювали відсоток загиблих від хвороб, вони також суттєво змінювали ступінь смертності поранених в бою солдатів від отриманих поранень. Наприклад, медична евакуація гелікоптерами, яка розпочалася в Кореї і значно розширилася у В'єтнамі, забезпечила новий механізм швидкого переміщення поранених з поля бою до медичних установ або пунктів лікування. Порівнюючи статистику, завжди важливо розуміти, що ви, ймовірно, не маєте справу з повністю аналогічними ситуаціями між конфліктами. Характер і типи поранень, яких зазнають люди, ймовірно, відрізняються в різних конфліктах. Але на макрорівні можна побачити очевидні зміни. Під час Громадянської війни в США на кожне смертельне поранення в армії Союзу припадало приблизно два несмертельних поранення. У В'єтнамі це співвідношення було більше ніж 3:1. Це, звичайно, не означає, що ті, хто вижив, могли не зазнати травм, які впливатимуть на них до кінця життя, але поранені виживали в більшій мірі, ніж століттям раніше. І вдосконалення та інновації продовжувалися ще довго після закінчення Холодної війни.

Якщо ви загалом говорите про відносно заможні демократичні країни з добровольчими або переважно добровольчими збройними силами, які дуже чутливі з політичної і соціальної точки зору до смертей і втрат солдатів, то ви можете собі уявити, що інвестиції у військову медицину з метою зниження рівня смертності серед військовослужбовців часто є пріоритетним завданням. Це підводить мене до питання якості сучасної військової медицини і суспільних очікувань. Існує емпіричне правило, яке часто можна зустріти в ЗМІ, що на кожного загиблого припадає троє поранених, які не отримали смертельних поранень. Але історія сповнена прикладів вищих і нижчих співвідношень. Для сил НАТО в Афганістані співвідношення 5, 6, 7+ до 1 не було чимось нечуваним. За повідомленнями, в Афганістані загинуло 457 британських військовослужбовців, 405 з яких були вбиті в результаті ворожих дій - але понад 2200 поранених в результаті ворожих дій військовослужбовців потрапили до польових шпиталів, а 7477 військовослужбовців були евакуйовані медичною авіацією. Але важливо розуміти, що такі співвідношення не є історично типовими. Натомість можна стверджувати, що показники втрат в Афганістані були результатом як загрозливого середовища, в якому йшлося переважно про боротьбу з повстанцями, проти супротивника, якому бракувало таких речей, як високоточні боєприпаси великої дальності, але також і неймовірної кількості ресурсів, які були спрямовані на порятунок життя військовослужбовців - відносно хорошого доступу до медичної евакуації гелікоптерами, хороших медичних закладів і процесів для швидкої евакуації поранених до постійних лікувальних закладів в інших країнах, якщо це було необхідно. Але система працювала так, як працювала, лише тому, що в неї були вкладені ресурси. Технології та практики не рятують життя, якщо їх не застосовувати. Той факт, що люди знають, як зробити відносно хороший мотоциклетний шолом, наприклад, не допоможе комусь, якщо його не куплять і не будуть носити. Отже, якщо ми візьмемо сучасний конфлікт із застосуванням сучасної зброї, де медична система не була створена з самого початку, або коли ця система була зруйнована чи пригнічена такими факторами, як ворожі дії, і якщо додати до такого сценарію дуже смертоносні сучасні системи озброєнь, то все може дуже швидко повернутися до менш приємного кінця історичного середнього значення. Це той урок, який, на мою думку, ми повинні пам'ятати, обговорюючи ситуацію в Україні. Сучасні медичні системи можуть творити дива, але вони також є крихкими. І саме тому нам, мабуть, слід бути обережними, роблячи припущення, засновані на історичних прецедентах, які можуть бути приблизно такими ж подібними, як порівняння Ford Model T з космічним кораблем, яким керує Ферстаппен у Формулі-1 цього року. Війна в Україні - це не Ірак, Афганістан чи В'єтнам, це війна в Україні. І, як ми скоро побачимо, вона може мати свої власні уроки.

Тож, щоб спробувати дійти до деяких з них, я хочу почати з деяких спостережень щодо структури втрат і поранень в Україні - що є причиною більшості військових втрат, наскільки важкими є поранення, про які йдеться, і які підказки це може нам дати. Ключовим моментом тут є те, що я зосереджуюсь не на тому, скільки є жертв як таких, а на тому, що їх спричиняє і наскільки вони важкі? На це є дві причини: по-перше, для цієї теми важливіші закономірності та пропорції, які, можливо, мають більше значення. А по-друге, оскільки дані і твердження щодо загальної кількості жертв настільки різноманітні, настільки розкидані і настільки запекло оскаржуються, то так само, як я вчинив із відео російського оборонного виробництва, я не хочу заглиблюватися в цю тему і надавати оцінки, не маючи можливості викласти на стіл всі докази, що стоять за ними. Єдиний спосіб, яким я попередньо наведу заявлені дані, - у контексті співвідношення між вбитими і пораненими. Можливо, в майбутньому я розгляну це питання більш детально, але наразі основний висновок полягає в тому, що коли ви говорите про офіційні російські оцінки українських втрат або деякі з опублікованих західних оцінок російських втрат, вони, як правило, вказують на те, що це дуже інтенсивна війна з великою кількістю загиблих і поранених. Сєргєй «все йде за планом» Шойгу навіть заявив, що в Україні більше вбитих, ніж поранених, що було б значним відхиленням від історичних норм і суттєво розходиться з деякими іншими оцінками, які існують. Звичайно, є винятки з цих оцінок дуже високого співвідношення вбитих і поранених. Наприклад, влада так званої ДНР стверджує, що на кожного загиблого військовослужбовця припадає понад 4 поранених. Але переважання цих оцінок, схоже, свідчить про те, що поле бою в Україні є дуже смертоносним. 

Що ж до того, що спричиняє ці жертви вбитими і пораненими, то відповідь протягом більшої частини війни видається досить простою: артилерія. Українські дані, на які посилається GSMSG, свідчать про те, що протягом більшої частини періоду після вторгнення приблизно 70% втрат ЗСУ були спричинені російською реактивною і ствольною артилерією. Це не дивно з двох причин: по-перше, тому що російська армія загалом дуже сильно покладається на свою артилерію. А по-друге, тому що артилерія, як правило, була основною причиною людських жертв у конфліктах між країнами протягом 20-го століття і пізніше. Однак з початком великих контрнаступальних операцій України цього року ситуація, схоже, змінилася, і, за повідомленнями, надзвичайно щільні багатошарові російські оборонні мінні поля можуть насправді бути основною причиною українських втрат. З точки зору травматизму це може бути суттєво, адже можна очікувати, що поранення, спричинені чимось на кшталт протипіхотної міни, відрізнятимуться від середніх ушкоджень, спричинених чимось на кшталт артилерійського обстрілу. Однак варто підкреслити, що ситуація, ймовірно, змінюється залежно від того, де ви знаходитесь на лінії зіткнення. Якщо ви говорите про місцевість, де українські штурмові підрозділи намагаються прорватися крізь найщільніші російські мінні поля без достатньої кількості обладнання для розмінування, то ці мінні поля можуть становити особливо смертельну перешкоду. Тим часом, якщо ви - український підрозділ, який займає оборонну позицію десь на Луганщині, російська артилерія, ймовірно, залишається вашим головним супротивником. І як наслідок, як зазначено у звіті GSMSG, якщо порівнювати Україну з операціями союзників в Афганістані чи Іраку, наприклад, в Україні російська зброя «призводить до більш серйозних поранень великої кількості солдатів під час будь-якої атаки». Більше того, поранення, отримані більшістю постраждалих, можуть бути складнішими і серйознішими, ніж можна було б очікувати від чогось на кшталт вибуху саморобного вибухового пристрою. Як зазначено у звіті,

До речі, шкала тяжкості поранень - це система оцінки тяжкості поранень у різних частинах тіла, за допомогою якої виводиться певна цифра. Ліміт цього показника - 75 балів, що, по суті, означає, що вижити неможливо, а загальне визначення серйозної травми - це все, що перевищує 15 балів. Я можу зробити два цікавих спостереження щодо цієї цифри 36. Перше - це те, що практично неможливо отримати оцінку близько 30, не отримавши поранення більш ніж в одну ділянку тіла. Одне вогнепальне поранення в будь-якій ділянці тіла, яке не має 6-го ступеня тяжкості (тобто не піддається лікуванню і є смертельним), може принести максимум 25 балів. Отже, щоб почати набирати таку кількість балів, вам знадобиться принаймні ще одне серйозне поранення в іншому місці на тілі. Друга річ, на яку я хотів би звернути увагу, це те, що я підняв деякі кількісні дослідження втрат в Афганістані, і середній ISS американських жертв, які розглядалися в цьому дослідженні, був значно нижчим. Однією з проблем тут є те, що коли ви говорите про щось на кшталт важкого тривалого артилерійського обстрілу, ви говорите про декілька потенційних механізмів поранення, що загрожують різним частинам тіла. Як зазначено у звіті:

Артилерійський вогонь може інтенсивно витрачати боєприпаси, але він неймовірно небезпечний для солдатів, особливо тих, хто перебуває поза укріпленнями. І військам, які воюють на цій війні, часто доводиться утримувати ці позиції і відповідати на цей вогонь день за днем, тиждень за тижнем. Допоки, можливо, через сотні чи тисячі пострілів, один снаряд нарешті не знайде свою ціль і не впаде в окоп чи на бойову позицію.

Є ще два спостереження, які я хотів би виокремити з цього звіту щодо травм і втрат. Перше - і я знаю, що в ретроспективі це може здатися очевидним - втрати не розподілені рівномірно, ані географічно, ані в часі. Запаси артилерії і боєприпасів, або бойової потужності в цілому, можуть переміщуватися і концентруватися в різних точках лінії фронту - а потім або витрачатися рівномірно протягом тривалого часу, або різкими, короткими проміжками. Артилеристи можуть економити боєприпаси днями чи тижнями, доки не настане вирішальний момент. І тоді за короткий різкий проміжок часу вони випускають стільки фугасних снарядів, скільки може витримати їхнє обладнання. Перехід від нормування боєприпасів, яке може становити 10 пострілів на день, до потенційно 10 пострілів на хвилину під час великого наступу, може призвести, і, як повідомляється, іноді призводить до раптового збільшення кількості жертв на локальному рівні. Це знову ж таки дуже відрізняється від досвіду коаліції в таких країнах, як Ірак чи Афганістан. Повстанці, ймовірно, не могли встановити 5 000 саморобних вибухових пристроїв, а потім під'єднати їх до вибухової машинки Хитрого Койота, щоб вони спрацювали одночасно, аби максимізувати одночасну травматизацію. Але в Україні все може бути сконцентровано і дуже складно. У звіті наводиться приклад одного українського хірурга, який під час інтенсивних артилерійських обстрілів протягом трьох тижнів лікував понад 200 пацієнтів. З них 20 потребували торакотомії, а 36 - лапаротомії. Однією з проблем, з якою ви можете зіткнутися, коли кількість жертв на місцевому рівні то зростає, то зменшується, є те, що завжди існує ризик, як, наприклад, під час великого стихійного лиха чи пандемії, що будь-які ресурси, доступні на місцевому рівні для вирішення цієї проблеми, можуть виявитися перевантаженими. І хоча сучасне суспільство, як правило, поважає людей, які вміють діяти швидко, потенційно життєво важлива операція, ймовірно, є однією з тих дій, де, як ви сподіваєтесь, люди, які беруть участь у ній, не повинні поспішати.

Друге спостереження полягає в тому, що в залежності від того, яка система озброєння задіяна, ви можете побачити концентрацію дуже складних, дуже вимогливих поранень. У звіті особливо згадується російська запалювальна і термобарична зброя, така як ТОС-1А. ТОС-1А є цікавою, але жахливою системою. Це, по суті, гусенична РСЗВ з дуже малою дальністю стрільби. Стандартна версія може випустити 24 220-мм ракети на відстань близько 6 кілометрів. Це означає, що для її використання вам доведеться підвозити її відносно близько до лінії фронту, і, як наслідок, вона часто буде вразливою для ворожої артилерії. Але, і ось це «але», кожна з цих 24 ракет несе запалювальну або термобаричну боєголовку. 6 кілометрів може бути невеликою дальністю для РСЗВ, але це досить велика дальність для вогнемета. А ТОС-1А призначена для виконання таких завдань, як випалювання піхоти з укріплень, будівель чи окопів. І поранення, спричинені такою зброєю, яка не має аналогів на озброєнні НАТО, можуть бути жахливими. У звіті російська запалювальна зброя описується як така, що спричиняє «значні глибокі опіки, фосфорорганічні отруєння та інші токсичні ефекти від парів, пов'язаних з речовинами, що горять». Термобарична зброя була описана як така, що спричиняє «тупі і проникаючі поранення, а також масивні термічні травми». У доповіді описано один особливо шокуючий випадок, коли в результаті удару загинуло 12 людей в радіусі 20 метрів від місця удару, а жертва, що знаходилася в 60 метрах від місця удару, отримала опіки 80% всієї поверхні тіла, які призвели до смерті протягом 72 годин. Очевидно, що більшість нещасних випадків в Україні не ставлять лікарів у складне становище, коли їм доводиться мати справу з пацієнтом, який одночасно зазнав опіків, отруєння і кровотечі. Але я уявляю собі, що коли такі жертви будуть, вони можуть створити великий попит на обмежені місцеві ресурси. Як не дивно, іншим типом зброї, який згадується у звіті як особливо смертоносний для піхоти і легких цілей, насправді є протитанкова керована ракета. У звіті зазначається, що в Україні іноді застосовують цю зброю проти піхоти або «м'яких» цілей. Очевидно, що це не те, для чого вони призначені, і, залежно від того, звідки ви походите, це може вважатися неефективним використанням системи озброєнь. Але такі системи, як «Корнет» чи «Джавелін» призначені для знищення танка, а людина значно менш захищена, ніж танк. Тому, коли влучають у піхоту або легкі транспортні засоби, у звіті зазначається, що

Знову ж таки, це не дуже велика категорія втрат, але вона демонструє, наскільки смертоносними можуть бути деякі сучасні системи озброєнь, які, як ви очікуєте, будуть доступні будь-якому рівному або близькому до вас супротивнику.

Трохи менш гнітюча статистика стосується ефективності персональних бронежилетів в Україні. У 2014 році сучасні бронежилети не були українським військовим стандартом. Ви можете побачити багато фотографій, на яких військовослужбовці того часу носять або старий радянський балістичний захист, або взагалі не мають бронежилетів. Однак між 2014 і 2022 роками ситуація кардинально змінюється. Коли сталося лютневе вторгнення, багато українських солдатів мали дуже сучасне захисне спорядження. І після вторгнення з різних джерел було надано ще більше обладнання, щоб задовольнити потреби збройних сил України, що зросли. Ми говоримо про все: від урядів і великих корпорацій, які надсилали палети за палетами, до поліції штату Вермонт, яка зібрала тисячу бронежилетів, на які закінчився гарантійний термін, але які все ще можна було використовувати, і відправила їх в Україну. Я вже говорив раніше про те, що стрілецька зброя в Україні, схоже, не змінює ситуацію. Але бронежилети, навпаки, абсолютно точно здатні зрушити ситуацію з мертвої точки. У вибірці даних, яку розглядав звіт GSMSG, у вибірці всіх проникаючих поранень живота і грудної клітки - отже, в будь-якій ситуації, коли щось, що насправді не повинно там знаходитись і змогло пробити собі шлях у тулуб, 60% увійшло збоку, тобто збоку від броньованих пластин, 30% увійшли під пластину, або нижче неї, і лише в 10% випадків щось або пройшло крізь броню, або на людині взагалі не було ніякого захисту. Отже, якщо не існує якогось магічного правила, яке говорить, що люди без бронежилетів набагато рідше потрапляють під снаряди, навіть якщо вони стоять в одному окопі з тими, хто носить бронежилети, то це означає, що переважна більшість солдатів у цій вибірці були в бронежилетах. І там, де вони були вдягнені, кулі або осколки не мали тенденції пробивати бронежилети. Звичайно, є багато невідомих, які ускладнюють інтерпретацію. Які загальні механізми поранення, або які контекстуальні фактори ми повинні враховувати? Якщо людина стоїть у відносно вузькій траншеї, наприклад, ззаду і спереду захищена земляними укріпленнями, то найімовірніше, що осколки потраплять у неї, якщо щось приземлиться збоку від неї і увійде збоку. Існують ще всі ці поранення під пластиною, але ви розумієте, про що я. Це приклад набору даних, який слід інтерпретувати обережно, доки ви не будете впевнені, що маєте весь контекст. У цьому ж ключі зазначу, що, як люди, здається, розуміли протягом тисячоліть, і як головні герої бойовиків ніколи не зрозуміють -  шоломи, схоже, дійсно важливі. Сучасні шоломи, як правило, можуть зупинити багато осколків, і навіть постріли низькошвидкісними набоями. Тим часом, будь-яке проникаюче поранення голови є серйозною проблемою. Як зазначено у звіті, «травматичні проникаючі поранення черепа майже завжди призводили до летального результату, і їх лікування було очікуваним». Це одна з причин, чому я вважаю видачу таких речей, як гвинтівка Мосіна-Нагана, більш-менш курйозом, але коли російські солдати скаржаться на те, що їм видають несправжні або страйкбольні бронежилети - це привертає мою увагу. Так само, як і те, що російським солдатам іноді кажуть, що це їхня робота - купувати власне захисне спорядження. Взагалі кажучи, ви, напевно, хотіли б, щоб армії, які хочуть купити бронежилети, намагалися знайти компроміс між захистом і вагою, на противагу компромісу між захистом і ціною, яку можна отримати, продаючи спорядження на eBay.

Гаразд, якщо це деякі тенденції в причинах і характері втрат в Україні, то з якими проблемами стикаються сили, які намагаються лікувати ці поранення? По-перше, комунікація і, як наслідок, координація іноді може бути проблемою. Обидві сторони в Україні мають засоби радіоелектронної боротьби, а росія є провідною державою в царині електромагнітної війни. І як наслідок, навіть коли ви говорите про щось таке важливе, як координація медичного лікування, ви не можете гарантувати безперебійну і чітку комунікацію. Як зазначається у звіті,

Поєднайте це з деякими факторами, про які ми говорили раніше, і ви отримаєте невдалий коктейль, коли медичний персонал може раптово зіткнутися зі значною кількістю поранених з досить складними пораненнями, не отримавши майже ніякого попередження. І це звучить досить складно, доки ви не врахуєте другий фактор. Небезпеки на передовій, які в першу чергу призводять до жертв, можуть також потенційно сильно обмежувати здатність медичного персоналу працювати. Я вже говорив раніше про те, наскільки небезпечними можуть бути прифронтові зони в Україні. Це війна, в якій обидві сторони широко використовують безпілотники, і тому важко перемістити щось непомітно. Це означає, що якщо ви створюєте щось цінне, не розпорошене, не замасковане і не загартоване, то якщо воно достатньо цінне, щоб витрачати на нього боєприпаси, то інша сторона, ймовірно, побачить його і витратить на нього боєприпаси. Це одна з причин, чому концентрація сил для спроби прориву може бути такою небезпечною. Якщо ви зосереджуєте купу бронетехніки та піхоти, щоб спробувати прорвати одну точку лінії фронту, ви, ймовірно, станете мішенню номер один для кожної артилерійської установки чи авіації супротивника, щойно вас помітить безпілотник. А враховуючи, скільки їх там, безпілотник, швидше за все, помітить вас. Не допомагає і те, що з обох сторін ми маємо відеодокази того, що сили обирають для ураження навіть окремі транспортні засоби, використовуючи такі засоби, як артилерія, ПТРК або, як у випадку з росією, «Ланцет». По суті, в Україні були випадки і місця, коли принесення чогось особливо цінного на передній край зони бойових дій могло викликати реакцію противника. Щось на кшталт того, як кинути рибину перед зграєю чайок - це буде голосно, негарно і швидко закінчиться. З точки зору медицини та лікування поранених, це створює проблеми. Це означає, що якщо ви перебуваєте близько до лінії фронту, ви, ймовірно, працюєте в досить суворих умовах. Ви не можете привезти купу припасів, тому що вони можуть бути атаковані на шляху до місця призначення. І якщо ви вирішите, що хочете вирішити проблему шляхом створення більшого об'єкту, більшої кількості сховищ, більшої площі, то це несе за собою купу ризиків. Тому що це збільшує ймовірність того, що вас а) помітять і б) противник вирішить, що ви варті того, щоб вас знищити.

Тож ви можете запитати: як щодо того, щоб замість цього просто евакуювати поранених далі в тил і лікувати їх там? Досить важко заперечувати, що медична евакуація має сенс і рятує життя. За інших рівних умов, поранення, яке може бути майже неминуче смертельним, якщо хтось залишиться на лінії фронту, може стати надзвичайно виліковним, якщо цю людину швидко евакуювати до польового шпиталю або більш стаціонарного закладу. У мене є дуже хороша подруга, яка працює у відділенні інтенсивної терапії, і одного разу вона дала мені пораду, як вижити після вогнепального поранення. Вона сказала, що якщо це можливо, ви повинні переконати нападника вистрілити в вас, коли ви вже перебуваєте в лікарні. В Україні часто виникає проблема з тим, щоб доставити поранених з лінії фронту туди, де їх можуть належним чином лікувати. Просто викликати гелікоптер на лінію фронту для медичної евакуації, очевидно, не вийде. Враховуючи щільність систем ППО і ПЗРК в Україні, це просто рецепт втрати гелікоптера і додавання екіпажу до списку постраждалих. Тому замість цього ми бачимо, як армії намагаються перекидати особовий склад наземними транспортними засобами. А коли справа доходить до захищених транспортних засобів, придатних для медичної евакуації, їх не вистачає ні в кого. Ми ще поговоримо про це пізніше, але в ідеалі для наземної евакуації поранених потрібен захищений, мобільний транспортний засіб, що поєднує в собі ергономічність і внутрішнє оснащення, які роблять його придатним, наприклад, для транспортування людей на ношах. І жодна зі сторін не має достатньої кількості спеціальних платформ, які б відповідали цьому опису. Росія, як повідомляється, має тенденцію просто завантажувати поранених у будь-який транспортний засіб, що прямує в тилові райони, в той час як ЗСУ отримали лише відносно невелику кількість броньованої медичної техніки, такої, як санітарні версії М113. І тому ви бачите багато відео та свідчень про те, як людей перевозять більш-менш «м’якими» цивільними транспортними засобами. Цивільний повнопривідний автомобіль, що перевозить групу поранених, може мати певну мобільність, він може бути механічно надійним, але є багато відеозаписів того, що відбувається, коли такий автомобіль, повний людей, наїжджає на міну, коли в нього влучає артилерійський снаряд, коли він потрапляє в засідку із застосуванням стрілецької зброї або піддається десяткам інших загроз на додачу до цього. Особисто я б не радив переглядати такі кадри, якщо ви не маєте на меті проводити дослідження. Але вони підкреслюють той факт, що медична евакуація в Україні може бути небезпечною і має бути продуманою. Час, необхідний для того, щоб український потерпілий потрапив до хірургічного центру вищого рівня, може становити від 3 годин у дуже швидкому випадку до 72 годин у тому, що одне джерело назвало «дуже поганим сценарієм». Евакуація росіян до лікарні в росії або Криму, за повідомленнями, зазвичай займає кілька днів. Це може допомогти вам оцінити ситуацію в перспективі наступного разу, коли ви будете скаржитися на час очікування швидкої допомоги. Хоча українські показники можуть бути швидшими, це не означає, що вони завжди будуть достатньо хорошими. Для багатьох травм від 3 до 72 годин - це занадто довго, щоб обійтися без значного медичного втручання. Тому, як повідомляється, українці проводять хірургічні втручання на відстані 500 метрів від лінії фронту. Це допомагає підтримувати життя пацієнтів достатньо довго, щоб їх можна було евакуювати до хірургічного центру вищого рівня для подальшого лікування, і водночас знаходиться досить близько до лінії фронту, щоб не було складно доставити пораненого пацієнта до місця надання необхідної медичної допомоги. Дехто зі слухачів, можливо, впізнає цю концепцію проведення хірургічних операцій з контролю пошкоджень, бажано протягом «першої золотої години», дуже близько до лінії фронту, як роботу чогось на кшталт передової хірургічної бригади в західних арміях. І на основі джерел, з якими я ознайомився, це може бути однією з головних відмінностей і переваг української системи над російським еквівалентом. Але це також означає роботу в неймовірно небезпечних суворих умовах і пошук шляхів подолання всіх викликів, які виникають під час роботи так близько до лінії фронту. Я не хочу, щоб це відео було двогодинним, тому зосереджуся лише на одному прикладі того, наскільки все може бути складно, а саме на проблемі переливання крові. Я не медик, але я розумію, що утримання крові в організмі людини тісно пов'язане з його безперервною ефективною роботою. А втрата крові часто є основною загрозою, пов'язаною з пораненнями на полі бою. Я знайшов деякі статистичні дані про розгортання американських військ після 2001 року, які свідчать про те, що близько 25% смертей на полі бою можна було гіпотетично запобігти, і що 90% з них були спричинені кровотечею, втратою крові. В Україні, згідно зі звітами GSMSG, 25% пацієнтів прибувають до української спеціальної передової хірургічної бригади (тому пам'ятайте про фільтрацію, якщо ви отримали лише незначні поранення або загинули на місці, ви, ймовірно, не потрапите до передової хірургічної бригади), але з тих, хто прибув на той момент, 25% пацієнтів вже перебували в геморагічному шоці. І ще 15-20% живих і поранених солдатів, які прибули до першого пункту надання медичної допомоги, потребували переливання крові в тій чи іншій формі. Отже, ми говоримо про дуже значний попит на переливання крові, потенційно дуже близький до лінії фронту, і це викликає всілякі логістичні проблеми. Цілісна невідокремлена кров має бути охолоджена, відокремлена плазма - заморожена, а більшість окопів, ймовірно, не матимуть попередньо встановлених морозильних камер і холодильників. А коли ви говорите про те, щоб привезти і запустити такі речі, як генератори, акумулятори та холодильники - дивіться попередні коментарі про сліди і приховування. Українські хірурги з груп спеціального реагування називають складнощі з довготривалим зберіганням найбільшою перешкодою для підтримання запасів препаратів крові на передовій. І навіть якщо ви знайшли спосіб зберігати її, якщо у вас немає електрики, ви не можете використовувати підігрівачі рідини. А це означає, що ви не зможете розморозити препарати, які зберігаєте у своїй чарівній сумці. І навіть найкращі фахівці світу, ймовірно, не зможуть зробити переливання крові речовиною у твердому стані. Це приклад проблеми, яка для сил НАТО десь на кшталт Афганістану, можливо, була б цілком вирішуваною. Але в суворих умовах української військової медицини це потенційно смертельна логістична проблема. Існують концепції, які були протестовані для забезпечення кровопостачання в суворих умовах. Наприклад, рейнджери армії США мали свою програму ROLO, яка отримала нагороду і була розроблена у співпраці з міжнародною мережею Trauma Haemostasis Oxygenation Research Network, або THOR, яка відмовляється від використання заморожених сепарованих препаратів крові і натомість зосереджується на використанні свіжої цільної крові. Як же це зробити, не маючи величезних холодильних сховищ, адже цільну кров не можна заморозити? Відповідь полягає в тому, що замість того, щоб зберігати її в холоді, ви зберігаєте її в теплі, поки вона вам не знадобиться, зберігаючи її в донорі. Такі програми «ходячих банків крові», як їх іноді називають, зазвичай зосереджені на пошуку так званих «універсальних донорів». Ви знаходите військовослужбовців з першою групою крові, які також мають відносно низький рівень антитіл, що можуть викликати відторгнення у людини, яка отримує переливання. Потім ви проводите попередній скринінг і продовжуєте перевіряти їх на різні захворювання і стани, щоб переконатися, що вони є придатними донорами. Потім ви забезпечуєте достатню кількість універсальних донорів там, де вони вам потрібні. А якщо трапиться найгірше, і вам раптом знадобиться багато крові для переливання - що ж, сержант Бладбег («пакунок крові») і його колеги закочують рукави, дістають свій донорський набір, проводиться вилучення. А потім, якщо підрозділ все ще бере участь у бойових діях, донор може одразу повернутися в бій, як це, за повідомленнями, сталося в одному із зіткнень у 2019 році. Але там нам повідомили, що було зроблено щонайменше 3 таких переливання, кожне з яких тривало близько 10 хвилин. У прес-релізі не уточнюється, чи отримали донори в цій ситуації традиційний льодяник або наліпку «Дякуємо за донорство», але мені подобається уявляти, що у Всесвіті все ще існує певна справедливість, і що відповідь на це питання - «так». Отже, на папері це перевірений у боях процес, який може допомогти підвищити рівень виживання на передовій і компенсувати деякі логістичні труднощі транспортування та зберігання охолоджених і заморожених препаратів крові в Україні. Але, як зазначається у звіті, не все так просто. Для того, щоб це запрацювало, потрібен процес відбору, регулярного тестування та відстеження потенційних універсальних донорів. Для цього необхідна підготовка кадрів та обладнання, які зроблять це можливим. І вам потрібна більш широка організаційна спроможність, щоб зробити це в масштабах. Існує потенціал, і ми бачимо, що з часом щось подібне може з'явитися в Україні, але наразі існують бар'єри. Україна адаптувала протоколи переливання цільної крові в різних сферах і в значних масштабах. Зусилля українських донорів, у тому числі цивільних, мали вирішальне значення. Виклик полягає в тому, щоб такі системи були створені і розгорнуті в усіх військових частинах. А це часто буває складніше, ніж задіяти протокол десь на кшталт лікарні. Як зазначено у звіті,

Це може бути правдою, але з огляду на те, як далеко зайшла ця війна, я б не виключав можливості саме такої еволюції.

І я думаю, що це хороший момент для переходу до нашого наступного питання. Уявімо, що ви хочете уникнути деяких небезпек, пов'язаних з лікуванням пацієнтів у суворих умовах поблизу лінії фронту, і вам нарешті вдалося організувати медичну евакуацію. Зрозуміло, що якщо ви зможете перевезти постраждалих далі від лінії фронту, вони, швидше за все, будуть у більшій безпеці. Однак питання полягає в тому, як далеко ви маєте їх перемістити, щоб забезпечити безпеку? В історії бували випадки, коли достатньо було відсунутись на один елемент місцевості, щоб ваш противник фізично не міг вас побачити. У Першій світовій війні безпечною відстанню було б практично все, що знаходиться за межами досяжності артилерії супротивника. Але в Україні є цілі сімейства високоточних керованих боєприпасів великої дальності - все, від плануючих бомб і ракет GMLRS до російських крилатих ракет, які становлять загрозу для будь-якої цілі в Україні. Нещодавно з'явилися повідомлення про те, що росія змогла знищити український МіГ-29 за 80 кілометрів від найближчої російської позиції, використовуючи боєприпас «Ланцет» з великою дальністю польоту. Радіус ураження українських ракет GMLRS, що стріляють по окупованій росіянами території, знаходиться в цьому ж діапазоні. Тож переміщення поранених трохи назад за лінію фронту, ймовірно, не забезпечує такої безпеки, як ви можете собі уявити. Особливо, якщо мова йде про створення великих і очевидних об'єктів, які можуть бути легко помічені розвідкою з космосу або безпілотниками. В крайньому випадку, українські медичні заклади були обстріляні за сотні кілометрів від лінії фронту. Тому, щоб досягти тієї ж безпеки, якої ви могли колись досягти, відійшовши на 30 кілометрів, тепер вам, можливо, доведеться відступити набагато далі, або під глибоке прикриття наземної протиповітряної оборони, або, у випадку України, в міста на крайньому заході країни, або навіть, якщо ви дійсно хочете бути в безпеці, потенційно за кордон. Альтернативою є постійна загроза ворожого нападу та всі загрози, які потенційно можуть виникнути для поранених і медичного персоналу. Щоб допомогти в евакуації на великі відстані, ми бачили, як деякі старі технології знову піднімають голову. Наприклад, ми бачили, як цивільне населення та військовослужбовців перевозять залізницею. Лікарняні потяги - це стара концепція, але вона має свої переваги. Вони, як правило, мають достатньо місця, щоб дозволити перевозити пацієнтів у ліжках, медичний персонал, а також медичне обладнання та витратні матеріали. У ситуації, коли авіаперевезення було б неймовірно ризикованим, перевезення пацієнтів потягом, ймовірно, має своє місце. Що стосується місць, куди буде евакуйовано багато поранених, а саме українських лікарень, то я загалом чув досить пристойні відгуки про якість надання медичної допомоги в українських тилових лікарнях. Були моменти, коли підрозділи були перевантажені напливом поранених, і деякі елементи інфраструктури не є настільки ж досконалими, як у найсучасніших лікарнях, які можна знайти, наприклад, в Європейському Союзі. Але в цілому здається, що вони роблять великий внесок у військові зусилля України. Я навіть чув окремі свідчення про іноземних волонтерів, які навмисно виконують рутинну роботу в українських лікарнях. Один з них дещо нахабно зауважив, що зробити комп'ютерну томографію в Україні набагато дешевше, ніж у США.

Але я думаю, що варто завершити цей розділ роздумами про те, що багато з того, що досягається в Україні в медичній сфері, є результатом двох різних факторів: величезних зусиль українців, з одного боку, та іноземної підтримки, з іншого. Іноземна підтримка забезпечила критично важливе фінансування, обладнання, медикаменти, а також системи медичної евакуації, догляду та реабілітації, що дозволило евакуювати деяких українців за межі країни і надавати їм допомогу в закордонних медичних закладах. Поранені українці проходять лікування в різних європейських та американських медичних закладах. Деякі з них отримують складне або важке лікування, інші - допомогу в реабілітації та протезуванні. Лікування у закордонних медичних закладах - це доля лише незначної частини українських поранених. Але особливо, якщо йдеться про евакуацію складних або ресурсомістких випадків, ви можете побачити вплив у вигляді зменшення тиску на українську систему набагато більший, ніж можна було б припустити, спираючись на прості цифри. Є також організації, які приїхали в Україну, щоб надавати безпосередні медичні послуги або навчальну підтримку. GSMSG, про яку я говорив у цьому епізоді, є лише однією з них. Але вони повідомляють, що надали принаймні певну підготовку щонайменше 20 000 українців, провели тренінги для 650 українських лікарів-ординаторів та лікарів-резидентів, а також забезпечили практичну підготовку в більш ніж 300 операційних випадках. Це одна група, одні волонтерські зусилля, і тому загальний вплив усіх поточних офіційних і волонтерських зусиль, ймовірно, буде значно більшим.

Отже, це деякі спостереження щодо характеру поранень і проблем, з якими зараз стикаються українці. Якщо це не було зрозуміло, то йдеться про велику сучасну конвенційну війну, в якій масоване застосування сучасних систем важкого озброєння призводить до великої кількості жертв і часто досить жахливих поранень. Це сувора людська реальність, яка стоїть за холодним розрахунком втрат і витрат. Це також навряд чи проблема, яку можна повністю вирішити шляхом застосування нових методів або нового обладнання. Але це канал оборонної економіки, інвестиції та логістика - моя рідна територія, і тому я хочу заглибитися в те, що, на мою думку, свідчить про те, що саме такі практики, інвестиції чи обладнання могли б змінити ситуацію з українськими втратами - як з точки зору зменшення кількості поранених, так і з точки зору ймовірності того, що вони виживуть після отриманих поранень. Перший підхід - просто зменшити кількість поранених - має свої очевидні переваги. Постраждалим не доведеться переживати травму від поранення, а медичній системі більше не потрібно буде їх лікувати, що дозволить вивільнити більше ресурсів для тих, хто залишився живим. Мені це дещо нагадує серію старого серіалу «Так, Прем’єр-міністре!», де стверджувалося, що лікарнею можна керувати дуже добре і безперебійно, якщо тільки позбутися всіх пацієнтів. Але не дивно, що у мене немає чарівної кулі, яка може за одну ніч зменшити кількість жертв. Але я можу почати зі спостереження про першорядну важливість добре обладнаних окопів і бойових позицій. Це випливає з коментарів, які ми бачили як з українських, так і з російських джерел, а також з елементарної фізики. Наприклад, ми бачили скарги українців на те, що деякі з найкраще підготовлених російських оборонних позицій на «лінії Суровікіна» є дуже стійкими до артилерійського обстрілу. Якщо ви подивитеся деякі відео штурму окопів, які, знову ж таки, рекомендується переглядати з обережністю, ви часто побачите не просту траншею, а більш складне укріплення з такими елементами, як бліндажі і бункери. І як ми бачили ще під час Першої світової війни, якщо ви окопаєтеся досить глибоко, ви будете набагато стійкіші до артилерії супротивника. Тому там, де війська будуть займати здебільшого статичні оборонні позиції, не завадить переконатися, що вони мають підготовку, ресурси та обладнання, необхідні для правильного окопування. Звичайно, для того, щоб перейти в наступ, ви повинні залишити свій окоп. І в цей момент ми можемо звернути увагу на такі речі, як якість і кількість наданого спорядження та відповідні показники виживання екіпажу. І якщо дещо спростити питання, якщо ви подивитеся на українські відгуки про надане західне обладнання, то показник виживання екіпажу часто є тим, що отримує найбільше похвал. Елементи цього є і в історії з українськими танками «Леопард-2». У січні цього року російські державні ЗМІ писали про те, що українцям знадобиться ще 12 місяців, щоб зрозуміти, як користуватися західними танками. Очевидно, що багато «Леопардів» і «Бредлі» в кінцевому підсумку були використані в українському контрнаступі. І хоча «Леопарди» виявилися вразливими до наїзду на міни або до атак бойових гелікоптерів, як і будь-який інший основний бойовий танк, інтерв'ю з українськими екіпажами свідчать про те, що рівень втрат серед екіпажів підбитих західних танків був значно нижчим, ніж можна було б очікувати від наявних радянських зразків техніки. Кожного разу, коли ви втрачаєте техніку, є кілька запитань, які допоможуть оцінити її вплив. Як це впливає на місію? Наскільки швидко можна відремонтувати або замінити обладнання? Але для більшості людей, я сподіваюся, найважливішим питанням є: що сталося з екіпажем? Втрата танка з усім екіпажем - це трагедія. Втрата танка з екіпажем, що не зазнав ушкоджень - це ветеранський екіпаж танку, який, сподіваємось, просто отримав цінний урок. Звичайно, якщо вас цікавить загальна кількість втрат, то танки можуть бути не найкращим прикладом. Натомість ви, мабуть, захочете поговорити про системи, які забезпечують прямий чи опосередкований захист набагато більше, ніж просто своїх операторів. Якщо ви говорите про поле бою, насичене наземними мінами, наприклад, тоді ви, ймовірно, вважатимете за краще мати багато машин, які є стійкими до мін. Якщо БМП-1 або «буханка» підірветься на протитанковій міні, це, ймовірно, буде не найкращий день для всіх, хто перебуває на борту. Якщо сучасний MRAP підірветься на міні, сам транспортний засіб все одно буде повністю розтрощено, але є набагато більше шансів, що пасажири дістануться додому, щоб подзвонити дядькові Сему і запитати, чи може він виділити ще тисячу таких же речей. Чорт забирай, я майже впевнений, що після Іраку та Афганістану залишилося стільки MRAPів, що вони йдуть не тільки до поліцейських відділків США, я впевнений, що навіть один з американських університетів зміг прибрати до рук один з них.

Інший величезний очевидний дефіцит - це обладнання для розмінування. Існують інструменти, які допомагають військам намагатися прорвати мінні поля. Про деякі з них ми вже говорили раніше, наприклад, про мінно-вибухові пристрої, або мінно-вибухові заряди для розмінування, а також про спеціалізовані машини розмінування (часто на базі танкових шасі) і дедалі частіше про різноманітні безпілотні системи. Але Україна стикається з щільними, глибокими мінними полями, які простягаються на величезних територіях країни. В таких умовах Україна буде дуже рада мати такі машини, як машина розмінування Leopard-2R. Але Фінляндія мала лише те, що мала, і тому пообіцяла надати лише 6 машин. Очевидно, що будь-який прогноз тут неможливо довести, але є сенс в тому, що якщо наземні міни стали основною причиною українських втрат, то надання Україні значної кількості додаткового обладнання для розмінування може допомогти зрушити ситуацію з мертвої точки. Існує також проста логіка, що іноді найкращий захист - це хороший напад. Чим більше металу і вогневої потужності матиме Україна, чим більше вона зможе загрожувати російській логістиці, знищувати передові позиції, атакувати російську артилерію, тим меншої шкоди росіяни зможуть завдати українцям, і тим менше українцям доведеться покладатися на дорогі піхотні атаки. Ось чому поділ між наступальною і оборонною зброєю може бути таким туманним. Так, щось на кшталт крилатої ракети «Таурус» використовується для ураження віддаленої цілі. Але якщо ця ціль - склад боєприпасів, і ці снаряди ніколи не долетять до лінії фронту, щоб бути випущеними по українським військам, то це може мати набагато більший вплив на загальні втрати України, ніж надання додаткового оборонного обладнання.

Але незалежно від того, говорите ви про найкращий чи найгірший сценарій для України, подальші жертви, ймовірно, неминучі, і тому наступне питання: коли ці жертви трапляються, як збільшити шанси поранених вижити? І в джерелах, які я проаналізував, постійно згадується важливість забезпечення швидкої та безпечної евакуації солдатів. Ви, напевно, всі бачили відео про те, наскільки складними можуть бути деякі з цих евакуацій. Наприклад, медичні M113 мчать дорогами, коли навколо них вибухають артилерійські снаряди. І наскільки ми можемо судити, ані Україна, ані росія не мають достатньо спеціальних транспортних засобів для виконання цієї місії. А оскільки в Україні не вистачає спеціальних машин для евакуації, вони часто змушені використовувати те, що є під рукою. Звичайні непереобладнані броньовані автомобілі, цивільні машини швидкої допомоги, або ж у багатьох випадках доводиться просто перевозити поранених на задньому сидінні цивільного автомобіля кольору хакі. І всі ці недосконалі альтернативи мають потенційно серйозні недоліки. Коли люди в інтернеті оцінюють історичні танки, часто вони використовують просту трійцю: вогнева міць, захист і мобільність. Для машин медичної евакуації я б запропонував захист, мобільність, ергономіку та внутрішнє оздоблення. Цивільні машини з «м'якою обшивкою», очевидно, не мають достатнього захисту. Машина швидкої допомоги, як правило, має бути швидкою і добре пристосованою для перевезення поранених, але якщо поруч приземлиться снаряд або якщо вона наїде на міну, то буде дуже погано. Санітарний M113 має непогане внутрішнє оздоблення, але часто він буде менш мобільним, ніж колісний транспортний засіб. І хоча він має певний броньований захист, це дуже стара конструкція, яка, ймовірно, буде набагато гірше захищати від протитанкової міни, ніж щось на кшталт сучасного MRAP. А що стосується непереобладнаних броньованих машин, то з деякими з них може бути все гаразд, але в інших випадках ергономіка може бути не на вашому боці. Іноді відправна точка для ергономіки буде досить пристойною - ось як виглядає, наприклад, внутрішня частина M113. 

В інших випадках дизайнери приймають дивні рішення, від яких важко відмовитися в польових умовах. Наприклад, у багатьох моделях БТР ви входите або виходите через бічні двері. А тепер я хочу, щоб ви уявили, як ви заносите важкопораненого пацієнта на ношах всередину цієї машини. Але навіть це, мабуть, було значним покращенням порівняно з ситуацією на старому БТР-60.

На противагу цьому, ось як виглядає медична версія MRAP Bushmaster.

Сидіння праворуч можуть бути або встановлені, або їх можна замінити на інше місце для нош, але ви зрозуміли, про що я. Пацієнт легко входить і виходить, машина захищена і мобільна, а в салоні є місце для зберігання медичного обладнання, а також сидіння для тих, хто надає допомогу пораненим. Обіцяю, що мета тут не в тому, щоб продати Бушмастер, а в тому, щоб проілюструвати одну річ. Якщо ви хочете безпечно евакуювати поранених, щоб підвищити їхні шанси на виживання, ви, ймовірно, матимете набагато більше шансів зробити це на такій машині, ніж на БМП-1 або цивільному автомобілі. Чорт забирай, враховуючи наданий вибір, я думаю, що знаю кількох австралійських парамедиків, які б подумали про те, щоб сісти за кермо такої машини, якби хтось запропонував їм обміняти її на машину швидкої допомоги. Але в українському контексті, де загрозою є не стільки водії-ідіоти, скільки наземні міни та осколки, наявність додаткових живучих, мобільних, медичних евакуаційних автомобілів потенційно може мати дуже реальний вплив на життя людей.

Але тоді треба зменшити масштаб. Для інших країн, які спостерігають за війною в Україні, враховуючи величезні людські жертви, які уроки і спостереження вони можуть з неї винести? Особливо з огляду на те, що багато збройних сил по всьому світу переорієнтовують свою підготовку з готовності до дій проти повстанців на більш традиційні засоби стримування і потенційні широкомасштабні бойові операції. Здається, існує усталене і зростаюче розуміння того, що, як ви бачили в Україні, коли йдеться про широкомасштабні бойові операції (або ШБО) проти рівного або майже рівного супротивника, кількість жертв, які будуть спричинені в цій боротьбі, ймовірно, буде значно вищою, ніж у будь-якому контексті боротьби з повстанським рухом. Таке середовище, де може йти дощ зі снарядів і крилатих ракет, висуває зовсім інші вимоги до військової медицини. Як пише в одній з нещодавніх статей американський підполковник Метью Марш: «У нещодавніх конфліктах, коли боєць підрозділу зазнавав поранень, завдання підрозділу зосереджувалось на евакуації пораненого. В ШБО це може бути неможливим». Іншими словами, коли бій потенційно досить рівний, а ресурси розпорошені, ви не можете дозволити собі розкіш негайно перекинути ресурси для надання допомоги та евакуації пораненого. Це те, що ми абсолютно точно бачили в Україні. І є багато свідчень із зони бойових дій, які вказують на те, що російські підрозділи, зокрема, не схильні кидати все заради того, щоб подбати про першого ж свого пораненого. І в певному сенсі існує ймовірність того, що Україна може недооцінювати потенційну загрозу. Війна в Україні загалом була дуже повільною і дуже позиційною. Підрозділи проводять багато часу розосереджені та окопані. І наступальні дії не полягають у тому, що цілі бригади наступають, як у Першій світовій війні, частіше ви бачите невеликі підрозділи піхоти і бронетехніки, які здійснюють дуже локальні атаки. Але в сценарії, коли залучені сили діють більш динамічно або мають доступ до високоточної зброї і засобів розвідки, які можуть мати США або Китай, на відміну від росії і України, ситуація може стати набагато, набагато гіршою. З іншої статті, цього разу опублікованій у 2020 році полковником Армії США, про потенційні зміни у військовій медицині, необхідні для підтримки майбутніх сценаріїв ШБО, ми отримали цифри з серії навчань програми підготовки командування через цільові бойові завдання. Це відносно складні військові симуляції операцій на рівні дивізії і корпусу. Насправді у вас немає 100 000 чи 200 000 військовослужбовців на полі бою, які б виконували всі ці завдання, а концентрація такої кількості маневрених військ в будь-якому місці в мирний час - це чудовий спосіб з'їсти наявне оперативне фінансування, а також потенційно спричинити локальний дефіцит пива і автомобілів, які ви не повинні купувати на зарплату рядового першого класу або спеціаліста/капрала. Замість цього операційне середовище моделюється за допомогою комбінації комп'ютерних програм і людського втручання. І результати п'яти навчань, описаних в цій статті, досить жахливі. З приблизно 100 000 військовослужбовців, задіяних у сценарії ШБО, близько половини стали жертвами. За нижньою межею середнього показника, 10 000 отримали б поранення, але змогли б повернутися до бою. 30 000 будуть поранені і потребуватимуть евакуації з театру бойових дій. І приблизно 10 000 будуть вбиті. І, як і в Україні, характер і тяжкість фізичних травм, яких зазнають ці жертви, можуть дуже відрізнятися від того, до чого багато сил НАТО звикли за останні кілька десятиліть. Система повинна бути готовою до потенційних подій з великою кількістю жертв, до ситуацій, коли військовослужбовці можуть зазнати значних множинних і складних травм. Подумайте, наприклад, про поєднання опіків, отруєнь і тупих травм, які ми обговорювали раніше, пов'язаних з певними видами запалювальної і термобаричної зброї. І все це може відбуватися в умовах, коли зв'язок не завжди гарантований. І, що особливо важливо, можливості медичної евакуації можуть бути суттєво обмежені. Гелікоптери в Україні ведуть дуже небезпечну війну. Два найнадійніших механізми виживання, які ми бачили для них, - це залишатися на дуже низькій висоті, а потім застосовувати боєприпаси поза зоною ураження засобів ППО, штибу некерованих ракет або ПТРК, за багато кілометрів за лінією фронту. Але коли ви говорите про те, щоб полетіти і фізично забрати одну чи більше жертв, дії поза зоною ураження засобів ППО не є прийнятним варіантом. І тому низка звітів, з якими я ознайомився, свідчать про те, що в сценарії ШБО надійна швидка медична евакуація повітрям не може бути допустимою. Але просто залишити солдатів помирати на лінії фронту не є прийнятною альтернативою, що призводить до того, що деякі з цих матеріалів закликають до інших змін, деякі з яких ми вже бачимо. По-перше, якщо може знадобитися більше часу, щоб доставити поранених до ваших позолочених закладів у тилу, вам потрібно покращити свої можливості надавати допомогу ближче до місця поранення. Це може означати реалізацію програм на кшталт ініціативи «Ходячі пакети з кров’ю», яку ми обговорювали раніше, щоб ви могли здійснювати критично важливі переливання крові майже будь-де, навіть коли ваша логістика обмежена. Це також означає, що ви маєте дуже уважно дивитися на те, що можуть зробити ваші передові хірургічні бригади, які перебувають безпосередньо біля лінії фронту. У звіті GSMSG йдеться про те, що в Україні ці бригади працюють на відстані лише кількох сотень метрів від лінії фронту. І вони не діють у відповідності до багатьох настанов, які ви бачите в арміях країн-членів НАТО. Протягом 48 годин українська спеціальна передова хірургічна бригада може розраховувати на проведення 10 критично важливих операцій з усунення поранень, одночасно доглядаючи і утримуючи 15 важких пацієнтів протягом 72 годин без поповнення запасів медикаментів. У звіті зазначається, що це більше, ніж багато західних армій очікують від свого аналогічного підрозділу. Як зазначається у звіті, це більше схоже на розмір і потужність відділення інтенсивної терапії в американській лікарні середнього розміру, а не на команду, яка намагається діяти тихо і малопомітно в суворих фронтових умовах. Я вважаю, що з цим завданням, напевно, краще впораються відповідні фахівці. Як зробити вашу передову групу достатньо малою, щоб вона могла уникати виявлення і бути швидкою та мобільною, але в той же час значно підвищити її здатність оперувати і утримувати пацієнтів? Але зрештою, в більшості випадків, цих пацієнтів доведеться евакуювати. Тому вам потрібно мати план і можливості для того, щоб переконатися, що ви зможете евакуювати очікувану кількість постраждалих в таких оперативних умовах, на які ви розраховуєте. Ми бачимо, як випробовуються нові технології, такі як дрони-ноші або невеликі безпілотні гелікоптери, призначені для транспортування поранених. Але як саме ці технології можуть вписатися в картину медичної евакуації - це те, що все ще дуже добре вивчається. І якщо ви створите систему медичної евакуації, здатну впоратися з постраждалими у такому масштабі, одне з питань, яке піднімає Україна, - як далеко вам доведеться їх евакуювати? Будь-який значний конфлікт на такому рівні або близькому до нього, швидше за все, буде пов'язаний з тими видами зброї, які використовує росія: крилаті ракети, балістичні ракети і безпілотники дальнього радіусу дії, здатні вражати цілі далеко за лінією фронту. А на ближчих відстанях до лінії фронту також існує загроза застосування таких систем, як керовані реактивні системи залпового вогню. Тому постає питання, навіть якщо ви припускаєте певну перевагу союзників у повітрі за будь-якого сценарію, що ви робите для захисту і зміцнення своєї медичної інфраструктури? Польовий госпіталь, що складається з наметів на відкритій місцевості, не є бомбостійким. І буде важко знайти супротивника, який не зможе відкрити Google Maps і з'ясувати, де знаходяться ваші довоєнні госпіталі. Тому питання про те, як захистити, розосередити або принаймні вивести певні критичні медичні установи і табори за межі досяжності принаймні деяких ворожих систем озброєнь, є дуже актуальним питанням, яке звіт залишає відкритим.

Останнє зауваження стосується важливості переконатися в тому, що люди і організації готові до такого роду жахливих сценаріїв. Армії, як правило, не мають під рукою хірургів і персоналу, необхідних для надання допомоги постраждалим у таких масштабах. А в деяких країнах може не вистачити, наприклад, травматологів у всій країні з необхідними навичками, щоб впоратися з такими травмами в таких масштабах. В Україні ця потреба настільки велика, що, як зазначено у звіті,

По суті, за таких умов воєнного часу здається, що будь-який хірург є травматологом. В Україні частково на цю проблему відповідають закордонні та вітчизняні навчальні програми, які беруть вже загалом кваліфікованих медичних працівників і швидко підвищують їхню кваліфікацію у специфічних травматологічних питаннях. Але в більш широкому сенсі, ймовірно, це загальний урок для країн, які повинні переконатися, що їхнє широкомасштабне планування війни поширюється не лише на боєприпаси, але й на медичну сферу. І тут я ризикну додати особисте спостереження, яке випливає з досвіду епідемії ковіду. Багато збройних сил НАТО тримають значні медичні потужності у своєму резервному компоненті. Ідея полягає в тому, що у випадку кризи ви просто викликаєте усіх цих хірургів, лікарів, терапевтів і медсестер і використовуєте їх для задоволення своїх потреб. Проблема, однак, полягає в тому, що той, хто служить, наприклад, лікарем або хірургом-резервістом, в мирний час, ймовірно, не працює на автомийці або не перевертає бургери. Хірурги, лікарі та медсестри-резервісти, як правило, працюють хірургами, лікарями та медсестрами. Отже, коли ви мобілізуєте цей персонал під час війни чи кризи, ви насправді не створюєте додатковий медичний потенціал, ви просто його переміщуєте. Ви витягуєте людей з лікарень і лікарських кабінетів і одягаєте їх у військову форму. Це проблема, якщо цивільна медична система з якихось причин також перебуває під навантаженням і також потребує цих кадрів. І це не так вже й малоймовірно, якщо врахувати, що багато медичних систем, швидше за все, відчувають нестачу персоналу навіть у мирний час, не кажучи вже про кризу - хоча, очевидно, що значна криза не дуже зарадить. Так було в багатьох місцях під час пандемії, і це також може бути правдою в такій ситуації, як в Україні, де є постійний потік жертв серед цивільного населення поряд з військовими жертвами. Тож плани військової медицини на воєнний час, ймовірно, потребують загальносистемного підходу. Що відбувається в цивільній системі в той час, коли все це відбувається? Яких ресурсів вона потребує, адже не можна сказати, що ми можемо задовольнити потреби військовослужбовців, але маленькому Тіммі вдома скажуть, що на видалення апендициту є 3-річна черга. Ви можете дозволити собі відволікти ресурси від несуттєвого, але ковдра з прислів’я має бути достатньо великою, щоб принаймні покрити найнеобхідніше.

Я знаю, що це було довге відео, але є ще одна тема, яку я хотів би висвітлити перед тим, як ми завершимо. Ми вже багато говорили про те, як зробити так, щоб солдати вижили після поранень, щоб якомога більше людей змогли прожити ще один день. Але якщо ви говорите про військову медицину, то недостатньо просто говорити про операції, які рятують життя на фронті - ви повинні говорити про довший хвіст травм, які може спричинити війна, і про важливість постійної фізичної та психологічної допомоги. Історичною константою є те, що війни мають тенденцію залишати шрами, які залишаються набагато довше після останнього пострілу. Звичайно, є загиблі, які залишають по собі скорботні сім'ї та близьких. Є ті, хто живе з очевидними фізичними шрамами, такими як втрачені кінцівки. А є ті, для кого шрами можуть бути зовсім невидимими, наприклад, черепно-мозкові травми, хронічний біль або посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Сучасна зброя і поля бою можуть спричинити ці стани в масовому масштабі. Наприклад, коли Іран здійснив ракетну атаку на американські війська в Іраку, ніхто не загинув, але понад 100 військовослужбовців отримали черепно-мозкові травми. 

Тепер про повне розкриття інформації - я раніше працював з організаціями, які намагаються покращити результати для ветеранів, а моя сім’я - ветерани. Тому я маю певну особисту упередженість, коли пропоную людям, особливо тим, хто працює в оборонному або оборонно-промисловому секторі, проводити час з тими, хто бачив війну і розуміє її людські наслідки. Мільйони чоловіків і жінок братимуть участь у війні в Україні або будуть зачеплені нею. Багато з них потребуватимуть підтримки ще багато років після її завершення. Чи то медична реабілітація та протези для тих, хто зазнав ампутації, фінансова підтримка для тих, хто не може працювати або працює гірше, ніж раніше, підтримка психічного здоров'я для тих, хто її дуже потребує, чи просто допомога в демобілізації та реінтеграції до цивільної робочої сили та мирного життя. Якщо все зробити правильно, на більшість ветеранів чекає світле майбутнє. Але історія також рясніє прикладами, коли ветеранів забували або ігнорували. Для багатьох країн вирішення таких питань є не лише моральним обов'язком, але й стратегічною необхідністю. Це може вплинути на мотивацію та згуртованість суспільства, моральний дух тих, хто зараз служить, а також допомогти сформувати своєрідний суспільний договір між суспільством і тими, хто бореться за його захист. Це також зазвичай не викликає сумнівів з точки зору довгострокових соціальних та економічних наслідків. За умови належної підтримки та догляду ветерани, які можуть реінтегруватися в цивільне життя, можуть стати, і часто стають, надзвичайно цінними та продуктивними членами своїх суспільств і громад, у той час як залишення їх напризволяще може призвести до різноманітних негативних клінічних і соціальних наслідків. Я намагаюся використовувати мову, дружню до YouTube, тож сподіваюся, що ви розумієте, що я маю на увазі. Для союзників України я також вважаю, що з історичного прецеденту можна винести певний урок. Після війн, які передбачають велику масову мобілізацію, ветеранські групи або ветеранські рухи часто стають значними політичними силами. За сприятливих обставин вони можуть стати рушійною силою позитивних соціальних і політичних змін, наприклад, чинити тиск на користь антикорупційних реформ, що тривають. Але наявність потенційно мільйонів ветеранів, які відчувають себе розгніваними, покинутими і/або безробітними, історично може бути політично небезпечною. Запитайте Німеччину після Першої світової війни. Тому для тих, хто хоче, щоб Україна була стабільним і процвітаючим сусідом, добре інтегрованим у ширшу європейську структуру, я б припустив, що може виникнути потреба у підтримці, яка триватиме і після закінчення війни. Зосередившись на тому, що ми вже бачимо, - на підтримці лікування та реабілітації українських поранених, а також на програмах, спрямованих на те, щоб допомогти їм повернутися до цивільного життя в найкращому стані здоров'я, наскільки це можливо. Багато країн в історії вигравали війни, а потім не змогли досягти миру. Для союзників України є імперативом переконатися, що ця війна не стане однією з таких.

Насамкінець, війна в Україні, ймовірно, демонструє, наскільки небезпечним може бути конвенційне поле бою 21-го століття. Застосування в промислових масштабах сучасних і високоточних систем озброєнь пов'язане зі значною кількістю жертв і серйозними медичними проблемами. Системи і тактика, що застосовуються, створюють величезні проблеми для догляду за пораненими і їх евакуації - чи то через порушення зв'язку, чи то через перекриття ліній постачання, чи то через велику загрозу від високоточних керованих боєприпасів великої дальності для медичних закладів, що знаходяться далеко в тилу. Вирішення цих проблем, ймовірно, вимагатиме цілеспрямованого застосування часу, організації і ресурсів, і в той же час може стати попередженням для інших країн, які дивляться на те, як можуть виглядати майбутні широкомасштабні бойові дії - якщо не з точки зору конкретної тактики, яка використовується в Україні, то скоріше з точки зору масштабу і складності пов'язаних з ними втрат. Що б не сталося, в короткостроковій перспективі в Україні, ймовірно, основна увага буде зосереджена на вивченні клінічних уроків, повторенні практик, розгортанні додаткових ресурсів - все це з метою мінімізації втрат і обмеження кількості загиблих. Але в довгостроковій перспективі важливо пам'ятати, що потреби в медичній допомозі не припиняються лише тому, що закінчилася війна. Сотні тисяч або мільйони людей вийдуть з цієї війни зі шрамами, і вони не повинні страждати від них на самоті.