Вступ
Тріаж - спосіб сортування хворих за пріоритетністю надання допомоги у будь-якій ситуації, де кількість людей, що потребують медичної допомоги, перевищує кількість людей, які можуть надати потрібну їм першу допомогу (переважно у контексті війн, природніх катастроф, терактів, великих ДТП, але наразі через скорочення медичної робочої сили по всьому світі є ще тріаж у приймальних відділеннях лікарень, але сьогодні мова про тріаж долікарняний). Першими імплементували певну його форму при нейротравмі (тобто травмі центральної нервової системи) ще у Давньому Єгипті [1] із наступними категоріями:
1. Стан, який я можу вилікувати.
2. Стан, із яким я збираюся боротися.
3. Невиліковний стан.
Мені здається, когнітивно-поведінкові психотерапевти надихалися цим. Особисто мої принципи прийняття будь-якої важкої чи просто дискомфортної інформації теж такі: я намагаюся розподіляти інформацію на ці категорії, дуже помічне! Але і у випадку буквальної травми з великою кількістю постраждалих, від поля бою часів Наполеонівських війн (triage - французьке слово) до сучасності, і все, що змінилося з Бронзової доби, - це алгоритми сортування, кількість категорій і додатковий критерій того, наскільки терміново потрібна допомога. Тобто список вище став доуточненим, а критерії його формування - формалізованими, але це той же список, і тепер він про всі травми (хоча і порушення серцевого ритму на фоні стресової події може оцінити адекватно).
Від Наполеона і до нашого часу, самим сортуванням зазвичай займався найбільш досвідчений медичний працівник із доступних тут і зараз, тому що набите око не потребує формальних критеріїв, щоб прикинути, кого треба і можна рятувати тут і зараз, а кому допомога буде надана в останню чергу. Як розумієте, це також потребує серйозного рівня прагматизму (якщо не цинізму), тому що потім потрібно буде нести відповідальність за діагностичні помилки. Навчить “прикинути” тільки досвід, але він здобувається довго і дуже дорого, тому замість інтуїтивно-абстрактної тяжкості ми придумали оцінку за критеріями, які може практично оцінити студентка* 1 курсу медичного університету (хоча краще це буде принаймні медбрат):
А що якщо у нас найдосвідченіший спеціаліст - інтерн 2 року, і інтерна застопорило, START він не памʼятає, бо з курсу медицини катастроф нічого такого не робив, а то було курсі на другому (а новіших типу Sieve і не знає)? Ну, припустимо, на око прикине, памʼятаючи хоча би кольори. Може, поряд ще пара вцілілих “зелених” людей, які не знають, що таке орієнтованість, але можуть допомогти розсортувати 20 постраждалих у ДТП з автобусом десь у глушині? NHS вирішили піти ще далі зі спрощенням і придумали MITT. Пульс і частоту дихання все-таки поміряти лише у високопріоритетних і переміряти не так складно.
7 кроків, 10 секунд на оцінку швидкості дихання, 10-15 на пульс, якщо є чим заміряти час або це достатньо звично. На дрібні вавки, як на START’і, не дуємо (ну, думаю, якщо, віднестися з розумом, а не виконувати буквально, цього б і не було, але це додаткове навантаження у вигляді судження про те, чи варта уваги кровотеча), нас цікавлять лише катастрофічні кровотечі - такі, які важко пропустити, якщо постраждалий освітлений хоч трохи. Думаю, навіть після навчань оцінка однієї людини займе від 30 сек, а інтерн у нас один і можливо навіть сам є легким постраждалим.
Доречі, а що взагалі треба робити тій з помічників, кого інтерн попросив набрати 103 чи 112? (так, в Україні він теж працює, хоча ще не всюди [3] [4])
Список навколотріажних справ 💅
Взагалі він існує для first responders - будь-яких екстрених служб, які опинилися на місці події першими. Тобто уявіть: британське суспільство достатньо зріле, щоб визнати, що навіть пожежник і лікар швидкої може тупити на місці інциденту з масовими жертвами. Це не соромно, це не некомпетентно, це просто потребує алгоритму, який треба завчити, щоб упасти на рівень автопілоту, коли переживаєш емоційний шок. Отже, моє наступне татуювання (я, можливо, серйозно):
CS CATTT + M/ETHANE
Треба, шоб якісь розумісти придумали україномовну мнемоніку-абревіатуру. Мені здається, цьому варто навчати дітей з середньої школи. Цим користуються усі екстрені служби у Британії, і мені здається, це рятує життя не менше, ніж серцево-легенева реанімація, бо допомагає налагодити систему розгортання служб, оптимізує інформування про масштаб інциденту і обсяг необхідної допомоги.
C - command and control (ви, групка притомних і відповідальних, збираєтесь і прикидуєте ситуацію)
S - safety (ви переконуєтеся у власній безпеці)
C - communication (ви дзвоните 112 чи 103)
A - assessment (якщо я розумію правильно, порівняти те, що ваша група бачила, як можна отримати більше допомоги тут і зараз, хто з вас був розумашкою і має з собою аптечку) [5]
T - triage
T - treatment&support
T - transport
А друга мнемоніка, M/ETHANE, допоможе просто швидко зрозуміти, що потрібно сказати в трубку. Це особливо важливо, коли ти соціофобчик і план розмови допомагає тобі трохи заспокоїтись (мені точно завжди допомагав). Отже, шо воно означає?
Major incident (серйозний інцидент) юридично проголошуватиме служба, а не свідок, що дзвонить, хоча думаю, що коли очевидно, що 1 швидкої не вистачить (тобто кількість постраждалих швидко витратить ресурси, які є у 1 швидкої, і у вашій уяві це буде черга з поранених), можна спробувати, а можна просто йти далі.
Звісно, час обʼявлення серйозного інциденту констатувати - це для служб, а от далі релевантно навіть для пересічного свідка, що дзвонить з метою доповісти про лихо:
Exact location (місце)… я довго розбиралася з нашими наказами щодо комунікацій, і схоже, що точно локалізувати, звідки дзвінок, вийде тільки якщо оператор встановив спеціальну додаткову апаратуру на вежі, тому я не знаю і буду рада почути експертний коментар! Мені здається, починати з локації важливо, бо якщо на телефоні був 1% заряду, і обірве на “середина сходження з Говерли. Лав…” , то принаймні знатимуть, куди когось відправити перевірити, шо там. А от “нас привалило лавиною. Чоловік 10. Ми знах….” допоможе менше. Ну, мені здається, логіка тут така.
Type of incident (тип інциденту) - теж відносно просто. ДТП, пожежа, прильот, зомбі-апокаліпсис?Hazards (небезпеки) мас-шутер не застрелився, а ходить по школі? Людям зле після вдихання якогось дивного диму, і він досі висить у повітрі? Гриб вибуху був більший за ваш великий палець? Треба щоб служби знали, на що звернути увагу.
Access (доступ) з західної сторони гори гладенький лід, а східної - пухнастий невисокий сніг? Ви готові відчинити поліції вікно дівчачого туалету на першому поверсі? Щось, схоже на снаряд, що не розірвався, валяється біля калітки найближчого до траси будинку, а поряд - висить шмат стіни? Двір заставлений припаркованими автівками з боку вулиці Біллі Геррінгтона, але з боку вулиці Вана Даркголма проїзд вільний? Оцініть ситуацію з перспективи ваших рятівників і того, як їм вас знайти на місці.Number of casualties (кількість постраждалих) якщо ви знаєте, шо перевернувся один переповнений автобус, це має бути під три десятки людей. Один клас - тридцять людей. Горить 2 поверхи типової пострадянської 12-поверхової лікарні - це 2×50 ліжок з пацієнтами. Якщо до моменту, поки ви встигли додзвонитися, хтось уже посортував, можете навіть доповісти кіслькість Р1, Р2, Р3, “тих, що не дихають”(за старою системою - мертвих).
Emergency services (аварійно-рятувальні служби) - по дорозі з виклику до вас уже завернула швидка чи поліція? Продублюйте повідомлення про це у своєму дзвінку, хоча вони майже напевно вже повідомили диспетчеру самі. Якщо можете це оцінити, скажіть, наприклад, “може ще газовиків пришліть? Я бачу газову трубу надто близько до пожежі”.
А тепер трюк на випадок доступу до хорошого інтернету: ви можете надіслати смс на 112 або здійснити відеовиклик на цей номер [6] (у першому випадку вам мають у відповідь прислати лінк на відеоконференцію) і показати диспетчеру ситуацію на місці, якшо вам, наляканим і дезорієнтованим постраждалим чи просто перехожим, раптом відняло мову через емоційний стрес. Взагалі це опція для тих, хто не може комунікувати через порушення слуху і мовлення (чергують диспетчери, що володіють мовою жестів), але якщо ви бачите додаткову користь у тому, щоб показати, а не розповісти, думаю, вас не наругають. Взагалі прикол забезпечення безбарʼєрності - у тому, що насправді вона нерідко допомагає більшій групі людей, ніж та, на яку вона була розрахована, і це прекрасно.
Власне тріаж для чайників, які ніколи в житті нікого не лікували (TST)
Офіційно чинні у Британії з 30 червня цього року[7] TST (ten seconds triage, тому що на оцінку однієї людини за цією системою має витрачатися не більше десяти секунд) та MITT (див.вище) можуть застосовуватися разом, але на початку можна обійтися TST. До цього хворого несли до однієї-єдиної “сортувальниці” з найбільшим клінічним доступом, тобто кілька пар помічниць на носилках для тяжких хворих вантажать, несуть, чекають чергу, вивантажують на призначену для цієї групи постраждалих ділянку, де ще якісь помічники мають надавати першу допомогу. TST спрощений настільки, що тепер сортувальницями можуть бути усі вищевказані одночасно і літати від постраждалого до постраждалого, як бджоли над квітами, ще швидше сортуючи всіх і надаючи найтерміновішу допомогу на місці, щоб якомога менше людей загинуло саме через очікування на допомогу. Отже, TST:
Ми довго брейнштормили разом із chatGPT, і зрештою придумали ось що:
"Хоробрий Крокодил Мовчить, Тульки Дихає", що має допомогти запамʼятати порядок дій:
Хо– ходить (а хоробра - ти, що взялася за це. А ти, зелена постраждала, щас будеш помагати іншим, якщо хочеш, ти Р3 - низький пріоритет допомоги)Кро– кровить серйозно? На цьому кривавому етапі закінчується зелене, бо зелене в ідеалі сортує пліч-о-пліч з нами, на цьому кроці ми взаємодіємо з хворими, і всі наступні “так” , в тому числі цей крок, означатимуть червоних постраждалих. Лікуй негайно відповідно до того, яка рана, і що маєш при собі - турнікет, туга тампонада рани штяхом напихання у неї дуже щедрої кількості бинта, або і просто тиск на рану. Можна залучити когось із зелених Р3 притискати рану, а самій іти далі сортувати.Мов– розмовляє (якщо так, то Тул – тулуб: перевірка на наявність пенетраційних травм тулуба спереду і ззаду),Дих– дихає. Якщо не дихає, ніяку смерть констатувати не треба, категорія буквальна, як і це слово у мнемоніці: категорія “не дихає”. Покласти у відновне положення і поспішати далі, до наступного постраждалого. Розберемося пізніше, якщо буде час.
Ні пульсу, ні частоти дихання. Чи ходить людина, чи утворюється під нею чи на одязі калюжка крові, чи говорить вона, чи схоже що дихає - здатна оцінити навіть дитина. Підхід дуже quick and dirty, і це чудово. Усі “так” визначають категорію і необхідні дії тут і зараз, усі “ні” ведуть далі по алгоритму. Таким чином кожен “сортувальник” може працювати наодинці, і вперше ми можемо частково подолати найбільшу морально-етичну проблему тріажу - ймовірність, що хтось помер, очікуючи у черзі, при тому що міг бути врятований накладанням турнікету чи поворотом тіла у відновне положення. Якщо що, це ось це:
Чи означає ця швидка система, що ми можемо помилитися і не надати необхідну допомогу? Так. Тому автори передбачають, що коли перше коло тріажу завершене і ви приділили по 10 секунд усім постраждалим, ви можете розпочати нове коло. Не-клініцистам радять знову зробити TST, а клініцистам - MITT. Якщо виявилося, що жертв категорії P1-P2 дуже мало, клініцисти можуть приступити до надання допомоги у нормальному обсязі.
Вік постраждалих недаремно взагалі не вказується. Можна уявити, що діти до року попадуть у Р1 автоматично, а діти до 2-4 - якщо через стрес або приховані пошкодження вони регресували на кілька етапів розвитку назад, тому цілком нормально трактувати критерії TST буквально, а не адаптувати адекватно віку. Чому взагалі маленьких дітей завжди вважають Р1? Вони неймовірно гарно приховують і компенсують свої ушкодження, але згодом, коли ресурси їх тіла на цю компенсацію згасають, їх стан може погіршитися за десятки секунд. До того ж, у найменших неможливо почути скарги, якщо вони ще не говорять.
Сподіваюся, це було корисно. Очікую на фідбек і уточнення від експертів, а також на донати на ЗСУ як форму вдячності, якщо вам сподобалося.
Примітки
*говорячи про людей у різних ролях у чоловічому чи жіночому роді, я маю на увазі будь-які гендери, у даному випадку це не релевантно до суті задач, бо я вірю, що гарно надавати допомогу можуть і хочуть уміти надавати краще люди усіх гендерів❤️
Джерела
[1] папірус про тріаж спінальної травми: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989268/
[2] https://www.england.nhs.uk/long-read/nhs-major-incident-triage-tool-mitt/
[3] 112 в Україні - початок https://www.ukrinform.ua/rubric-society/3566363-rada-proponue-stvoriti-edinij-nomer-telefonu-112-dla-nadanna-ekstrenoi-dopomogi.html
[4] https://visitukraine.today/uk/blog/3549/in-which-regions-of-ukraine-and-how-is-the-unified-emergency-number-112-working
[5] Методисти британських служб - JESIP https://www.jesip.org.uk/ - гляньте supporting decision making про оцінку обстановки і m/ethane про її опис для інших служб
[6] МОЗ про смс на службу 112 https://moz.gov.ua/uk/sms-chi-videodzvinok-v-ukraini-die-pilotnij-proekt-z-negolosovogo-vikliku-brigadi-ekstrenoi-dopomogi
[7] мій улюблений британський подкаст про невідкладну допомогу обговорює новий тріаж https://www.theresusroom.co.uk/courses/major-incident-triage/ і там ще кілька корисних посилань
[8] опис TST на сайті NHS
https://www.england.nhs.uk/long-read/ten-second-triage-tool/
[9]recovery position https://www.nature.com/articles/bdjteam2018201
