Анемія невстановленої етіології у пацієнтів середнього та старшого віку є важливим діагностичним сигналом, що може свідчити про наявність прихованого онкологічного процесу. Згідно з результатами великомасштабного дослідження, проведеного на базі Тайванської національної бази даних медичного страхування, пацієнти із залізодефіцитною анемією мають у 2,15 рази вищий ризик розвитку злоякісних новоутворень порівняно із загальною популяцією. Це підкреслює необхідність підвищеної онкологічної настороженості у таких випадках.
Розвиток анемії при раку шлунка є багатофакторним процесом, що включає як безпосередні, так і опосередковані механізми.
Хронічна крововтрата: Залишається провідною причиною залізодефіцитної анемії. Навіть мінімальні ерозії пухлини можуть призводити до постійної втрати крові в обсязі 5-10 мл на добу. Протягом місяців це призводить до виснаження запасів заліза в організмі, оскільки його надходження з їжею не може компенсувати такі втрати.
Анемія хронічного запалення: Запальний процес, асоційований з пухлиною, супроводжується надмірною продукцією цитокінів, зокрема інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α) та інтерферону-γ (ІФН-γ). Ці медіатори стимулюють синтез гепсидину — ключового регулятора гомеостазу заліза. Високий рівень гепсидину призводить до:
Блокування всмоктування заліза в кишечнику.
Затримки вивільнення заліза з макрофагів та інших тканинних депо.
Зменшення утворення еритроцитів у кістковому мозку, незалежно від запасів заліза.
Інфільтрація кісткового мозку: Пухлинні клітини або їх метастази можуть безпосередньо порушувати еритропоез (процес утворення еритроцитів). При раку шлунка метастатичне ураження кісткового мозку спостерігається у 3-5% випадків, частіше при недиференційованих формах пухлини, що свідчить про агресивний перебіг захворювання.
Анемія при раку шлунка розвивається поступово, що дозволяє організму адаптуватися до зниження рівня гемоглобіну. Початкові прояви можуть бути мінімальними: легка втомлюваність, зниження працездатності, сонливість. Ці симптоми часто помилково списуються на стрес, перевтому або вікові зміни, що може затримувати діагностику.
За даними канадського ретроспективного дослідження, серед 126 пацієнтів з раком шлунка 40% мали залізодефіцитну анемію на момент встановлення діагнозу, при цьому лише 18,3% пацієнтів повідомляли про анемію в анамнезі. Це яскраво демонструє підступний характер розвитку анемічного синдрому.
Морфологічні характеристики еритроцитів при залізодефіцитній анемії включають:
Мікроцитоз: зменшення розміру еритроцитів.
Гіпохромія: зниження вмісту гемоглобіну.
Анізоцитоз: різнорідність розміру клітин.
Пойкілоцитоз: зміна форми еритроцитів.
Лабораторні критерії діагностики залізодефіцитної анемії:
Залізодефіцитна анемія діагностується при поєднанні наступних лабораторних критеріїв:
Рівень гемоглобіну: нижче 130 г/л у чоловіків та 120 г/л у жінок.
Насичення трансферину залізом (НТЗ): менше 20%.
Рівень феритину: менше 100 мкг/л у чоловіків та 30 мкг/л у жінок.
Важливо враховувати, що феритин є білком гострої фази запалення і може бути підвищеним при онкологічних захворюваннях навіть на тлі дефіциту заліза. У таких випадках більш інформативним є визначення НТЗ та рівня розчинних рецепторів трансферину.
Сучасні автоматичні гематологічні аналізатори дозволяють визначати додаткові параметри, що підвищують діагностичну точність:
Вміст гемоглобіну в ретикулоцитах (CHr).
Відсоток гіпохромних еритроцитів (%HYPO).
Індекс фрагментації еритроцитів.
Особливості анемії при різних формах раку шлунка
Ступінь та характер анемії можуть відрізнятися залежно від типу та стадії раку шлунка:
Ранні форми раку шлунка рідко супроводжуються вираженою анемією. Поверхневі пухлини типу 0-I та 0-IIa за класифікацією японської ендоскопічної спілки зазвичай не виходять за межі слизової оболонки і не викликають значущої кровотечі.
Інвазивні форми раку шлунка частіше асоціюються з анемією. Особливо схильні до кровотечі пухлини з виразкуванням, що становлять близько 60% усіх випадків раку шлунка.
Дифузний тип раку за класифікацією Лорена характеризується інфільтративним ростом і може викликати анемію без явної кровотечі через порушення функції шлунка та синдром мальабсорбції.
Перстневоклітинний рак, що становить 10-15% усіх аденокарцином шлунка, часто супроводжується вираженою анемією через агресивний перебіг та раннє метастазування.
Диференційна діагностика та алгоритм обстеження
Диференційну діагностику залізодефіцитної анемії у пацієнтів з підозрою на рак шлунка слід проводити з іншими причинами втрати заліза, такими як:
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
Ерозивний гастрит.
Синдром Мелорі-Вейса (розриви слизової оболонки стравоходу/шлунка).
Варикозне розширення вен стравоходу.
Целіакія або інші синдроми мальабсорбції.
Хронічні кровотечі з інших відділів ШКТ (наприклад, геморой, дивертикуліт, поліпи товстої кишки).
Особливу увагу слід приділити диференціації з анемією хронічних захворювань, яка може розвиватися при системних запальних процесах, інфекціях або інших онкологічних патологіях. На відміну від залізодефіцитної анемії, анемія хронічних захворювань характеризується нормальним або підвищеним рівнем феритину при зниженому насиченні трансферину.
Алгоритм обстеження пацієнтів із незрозумілою анемією:
При виявленні залізодефіцитної анемії у чоловіків будь-якого віку та жінок у постменопаузальному періоді обов'язковим є виключення джерела кровотечі в травному тракті.
Ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту (ЕГДС): Повинно проводитися всім пацієнтам з анемією невстановленої етіології. ЕГДС дозволяє не лише виявити пухлину, а й оцінити її розміри, локалізацію, наявність кровотечі, а також провести біопсію для гістологічного дослідження. Сучасні ендоскопи високої роздільної здатності з функцією цифрового збільшення підвищують точність діагностики ранніх форм раку.
Колоноскопія: При негативних результатах ЕГДС показана колоноскопія для виключення колоректального раку, який також часто проявляється анемією.
Капсульна ендоскопія: У випадках збереження анемії після нормальних результатів бідирекційної ендоскопії (ЕГДС та колоноскопії) може бути показане дослідження тонкого кишечника методом капсульної ендоскопії для виявлення прихованих джерел кровотечі.
Наявність анемії при раку шлунка є незалежним несприятливим прогностичним фактором. Пацієнти з рівнем гемоглобіну нижче 100 г/л мають гіршу загальну виживаність порівняно з пацієнтами без анемії. Ступінь анемії корелює з поширеністю пухлинного процесу. При локалізованих формах раку (T1-T2N0M0) тяжка анемія зустрічається рідко, тоді як при місцево-поширених та метастатичних формах вона спостерігається у 60-80% випадків.
Корекція анемії у пацієнтів з раком шлунка повинна проводитися паралельно з лікуванням основного захворювання.
1. При гострій кровотечі: Показана ендоскопічна зупинка кровотечі та гемотрансфузія (переливання крові) за показаннями, що визначаються клінічним станом пацієнта та рівнем гемоглобіну.
2. Препарати заліза:
Пероральні препарати заліза: Ефективні при збереженій функції шлунка та відсутності активної кровотечі. Важливо забезпечити достатнє засвоєння заліза.
Внутрішньовенні препарати заліза: Застосовуються при порушенні всмоктування (що часто буває при ураженні шлунка) або неефективності пероральної терапії.
3. Стимулятори еритропоезу: Можуть використовуватися у пацієнтів, що отримують хіміотерапію для зменшення анемії, викликаної лікуванням. Однак їх застосування потребує обережності через потенційний ризик прогресування пухлини та ризик тромбоемболічних ускладнень.
Незрозуміла анемія у пацієнтів середнього та старшого віку завжди вимагає виключення онкологічної патології. Своєчасна діагностика раку шлунка на етапі анемічних проявів може суттєво покращити прогноз захворювання, оскільки дозволяє виявити пухлину на більш ранніх стадіях, коли лікування є найбільш ефективним. Тому, якщо ви або ваші близькі стикаєтеся з тривалою анемією, причину якої не встановлено, наполягайте на повноцінному обстеженні.
